Địa Chỉ: Đ/c: 814/21 Sư Vạn Hạnh, phường 12, quận 10, Tp.HCM
PHÂN LOẠI RỐI LOẠN Ý THỨC
Hiện nay, các rối loạn ý thức cả về nội dung và mức độ vẫn chưa được phân loại rõ ràng. Đa số các tác giả nêu ra một vài hội chứng rối loạn ý thức thường gặp trong thực hành lâm sàng. Wijdicks năm 2005, trong một bài điểm báo “Clinical Diagnosis of Prolonged States of Impaired Consciousness in Adults” đã nêu ra một vài nhận xét như sau: Các bệnh nhân rối loạn ý thức có thể phục hồi một cách nhanh chóng và ấn tượng như trong trường hợp hôn mê do hạ đường huyết được điều trị thích hợp, nhưng nhiều trường hợp phục hồi rất chậm, thậm chí tử vong khi có tổn thương não. Trạng thái suy giảm ý thức kéo dài là hậu quả nặng nề của các tổn thương cấu trúc não nghiêm trọng, nhiều bệnh nhân bị tử vong, số còn lại ít gặp trong lâm sàng, các bệnh nhân này thường sẽ cãi thiện ý thức trong vòng từ 3 đến 6 tháng. Các dạng rối loạn ý thức mà tác giả đề cập đến là: trạng thái thần kinh thực vật tạm thời, chứng lặng thinh bất động (akinetic mutism), và trạng thái ý thức tối thiểu. Năm 2007, Plum và Posner đã đưa ra một phân loại ý thức theo thời gian, qua đó tác giả đã trình bày các rối loạn ý thức trong giai đoạn cấp, bán cấp, và mãn tính.
Các thay đổi ý thức cấp tính
Ý thức u ám (Clouding of consciousness),Ý thức u ám là một thuật ngữ áp dụng cho trường hợp có sự giảm nhẹ sự thức tỉnh hay nhận thức, có thể bao gồm sự dễ bị kích động, thay đổi tính kích thích, và tình trạng lơ mơ. Cần phân biệt những bệnh nhân có ý thức u ám biểu hiện lẫn lộn do giảm một phần chức năng nhận thức với các bệnh nhân có ý thức u ám do sự suy giảm toàn bộ chức năng nhận thức. Các bệnh nhân ý thức u ám thường có mất định hướng lực đối với thời gian và đôi khi với không gian. Các bệnh nhân này thường mất chú ý và khó thực hiện lập lại phép đếm số ngược (bình thường đếm ngược được tối thiểu 4 hoặc 5) và khó nhớ các chi tiết hoặc sự kiện có ý nghĩa trong quá khứ. Sinh lý bệnh học chức năng não ở những bệnh nhân có ý thức u ám còn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Từ những lý do trên, khái niệm ý thức u ám này, có thể khó được áp dụng thống nhất trong lâm sàng, sự phân biệt giảm chức năng nhận thức cục bộ hay toàn bộ là rất khó tùy vào yếu tố nguyên nhân gây ý thức u ám. Gần đây các tác giả đã không nêu định nghĩa thuật ngữ này trong phân loại rối loạn ý thức của mình, có tác giả đã đề nghị nên tránh sử dụng vì sự không rõ ràng của nó.
Sảng (Delirium),Theo DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition) sảng bao gồm 3 tiêu chuẩn sau: (1) Một sự suy giảm ý thức (giảm một cách rõ rệt sự nhận thức đối với môi trường) với sự giảm khả năng tập trung, duy trì và thay đổi sự chú ý. (2) Một sự thay đổi nhận thức như giảm trí nhớ, rối loạn định hướng, rối loạn ngôn ngữ, hoặc sự gia tăng rối loạn nhận cảm mà không tốt hơn trước đó hoặc do ảnh hưởng của sa sút trí tuệ. (3) Sự rối loạn tiến triển qua từng giai đoạn ngắn, thường vài giờ đến vài ngày, và có khuynh hướng dao động trong ngày. Bộ tiêu chuẩn này rõ ràng khó nhớ trong thực hành thần kinh, không nêu lên mối liên quan giữa rối loạn ý thức và sự tổn thương thần kinh. Năm 2008, Young đã nêu ra khái niệm sảng là một hội chứng trong đó người bệnh biểu hiện sự giảm khả năng duy trì chú ý và các rối loạn kết hợp khác như: rối loạn chu kỳ thức ngủ, thay đổi mức độ hoạt động tâm thần, rối loạn định hướng, thay đổi nhận thức. Phản ánh sự rối loạn toàn bộ chức năng não, vùng não tổn thương hoặc một vùng hoặc kết hợp các vùng khác như vỏ não trán trước, thùy đính, các nhân dưới vỏ trong đồi thị và vùng mái não giữa phía sau. Một cách khái quát hơn, chúng ta dễ dàng nhận thấy các rối loạn tâm thần và nhận thức, cùng với khả năng khu trú tổn thương não, nhưng việc áp dụng trong lâm sàng vẫn cần phải có một số kỹ năng thăm khám thần kinh nhất định. Bệnh nhân sảng thường có rối loạn định hướng, đầu tiên là về thời gian, sau đó là không gian, và sau cùng là đối với bản thân trong môi trường xung quanh. Thường thấy ở những bệnh nhân có rối loạn chuyển hoá, ngộ độc như ngộ độc atropin, hội chứng cai rượu hay cai thuốc an thần, tình trạng tăng porpyrin máu cấp, suy gan hay suy thận. Đôi khi cũng có thể gặp trong quá trình nhiễm trùng toàn thân hay như một biểu hiện của viêm não.
Tình trạng sững sờ (Obtundation), theo Plum và Posner năm 2007, tình trạng sững sờ gặp ở những bệnh nhân có suy giảm sự thức tỉnh từ nhẹ cho đến trung bình, kèm theo sự thờ ơ, ít chú ý đến môi trường xung quanh. Những bệnh nhân như vậy đáp ứng tâm thần chậm chạp đối với các kích thích. Họ thường ngủ nhiều giờ hơn trong ngày, và có thể có tình trạng ngủ gà giữa các cơn ngủ. Tuy nhiên, đây là thuật ngữ thứ hai không được nêu trong các phân loại rối loạn ý thức trong thời gian gần đây, vài tác giả đã đề nghị tránh sử dụng cũng vì lý do không rõ ràng của thuật ngữ này.
Ngủ gà hay lơ mơ (Stupor), là một tình trạng ngủ sâu hoặc sự kém đáp ứng với các kích thích bên ngoài, trừ những tác nhân gây kích thích mạnh mẽ và liên tục. Một định nghĩa khác: là tình trạng giảm cảnh giác trong đó người bệnh có thể bị đánh thức thời gian ngắn để mở mắt và làm vài động tác. Sau đó người bệnh trở lại ngay tình trạng nhắm mắt và không đáp ứng khi ngừng kích thích.
Hôn mê (Coma), thuật ngữ này được sử dụng rất phổ biến, nhưng trong định nghĩa cũng như trong mức độ hôn mê đã có rất nhiều sự lầm lẫn với các rối loạn ý thức được nêu ở trên. Hôn mê cũng là sự biểu hiện điển hình của rối loạn ý thức, được các tác giả đề cập nhiều nhất. Năm 2006, một định nghĩa hôn mê đã được nêu ra tuy đơn giản, nhưng giúp phân biệt với các tình trạng không phải hôn mê như ngất và chấn động não, trong đó tác giả ghi nhận hôn mê là tình trạng mất toàn bộ sự thức tỉnh và sự nhận thức, và thời gian phải kéo dài tối thiểu 1 giờ. Theo Plum và Posner, hôn mê là một tình trạng kém đáp ứng ở những bệnh nhân nằm yên với hai mắt nhắm và không đáp ứng thích hợp với tác nhân kích thích thậm chí với sự kích thích mạnh. Bệnh nhân có thể nhăn mặt để đáp ứng với tác nhân kích thích đau và các chi có thể biểu hiện đáp ứng co giống nhau, nhưng bệnh nhân không tạo được đáp ứng khu trú hoặc những cử động phòng thủ riêng rẽ. Tác giả Young, năm 2008, định nghĩa hôn mê là tình trạng mất ý thức không thể đánh thức được, bao hàm do sự rối loạn chức năng hệ thống lưới hoạt hóa hướng lên (ARAS). Cũng trong năm 2008, một tác giả khác đã định nghĩa: hôn mê là một trạng thái mất ý thức kéo dài, mắt nhắm, không có chu kỳ thức ngủ, và mức độ có thể thay đổi từ trung bình cho đến nặng, kèm theo sự giảm chuyển hóa trong não. Hậu quả từ sự rối loạn chức năng lan tỏa hai bán cầu não, hay rối loạn khu trú trong thân não và gian não và có thể phục hồi, cũng có thể di chứng mất nhận thức kéo dài chỉ phục hồi chu kỳ thức ngủ, hay cũng có thể diễn tiến đến chết não. Năm 2009, có tác giả đã đưa ra một định nghĩa hôn mê như là tình trạng mất nhận thức một cách hoàn toàn, bệnh nhân không đáp ứng với các kích thích bên ngoài, chỉ mở mắt khi kích thích đau nhưng không dõi mắt hay mắt cố định, và co rút chi đối với các kích thích có hại, các phản xạ thân não có thể mất một phần hay toàn bộ[35]. Năm 2011 cũng có một định nghĩa khác: hôn mê là sự rối loạn ý thức nặng do ảnh hưởng trên cả hai RAS và bán cầu não. Người bệnh hôn mê bị rối loạn cả hai thành phần thức tỉnh và nhận thức của ý thức, biểu hiện bằng sự nằm yên nhắm mắt, rối loạn chu kỳ thức ngủ và không tương tác có ý nghĩa với môi trường bên ngoài. Qua đây chúng ta thấy các giả ở các mức độ khác nhau đều nhấn mạnh về sự đáp ứng của bệnh nhân đối với các kích thích, khái niệm về sự kém đáp ứng và không đáp ứng cùng với cơ chế tổn thương não được đề cập ngày càng sáng tỏ hơn. Như vậy hôn mê trong lâm sàng bao gồm sự suy yếu trong đáp ứng mở mắt đối với kích thích, không có đáp ứng vận động nhiều hơn các vận động đơn giản khi ngưng kích thích vận động, không có đáp ứng lời nói nào nhiều hơn sự phát âm không thành từ. Một điều kiện quan trọng là trong sự giả định rằng các hệ thống dùng để đáp ứng và con đường đáp ứng vận động còn nguyên vẹn trước khi hôn mê[39]. Khi hôn mê xảy ra, sự đáp ứng của bệnh nhân, thậm chí với tác nhân kích thích đau, có thể giảm bớt hoặc biến mất. Tuy nhiên, rất khó đánh giá có sự tương đồng giữa sự suy yếu những đáp ứng vận động với mức độ hôn mê, vì những cấu trúc thần kinh kiểm soát những đáp ứng vận động khác hẳn so với những cấu trúc thần kinh biểu hiện ý thức, và chúng có thể bị suy giảm khác nhau bởi những rối loạn khác nhau xảy trong não.
Các thay đổi ý thức bán cấp và mãn tính
Tình trạng ý thức tối thiểu (The minimally conscious state),là tình trạng suy giảm ý thức nặng, nhưng vẫn còn rất ít bằng chứng cho thấy người bệnh còn liên lạc được với môi trường bên ngoài. Theo Manno 2011, tình trạng ý thức tối thiểu hiện nay được định nghĩa như sau: Là tình trạng suy giảm ý thức nặng, nhưng có vài bằng chứng rõ ràng rằng người bệnh có vài nhận thức đối với bản thân hay môi trường xung quanh. Cả hai tình trạng thần kinh thực vật và tình trạng ý thức tối thiểu đều có thể có hai trạng thái tạm thời hay kéo dài.
Tình trạng thần kinh thực vật (The vegetative state), theo tác giả Zeman năm 2008, khái niệm này được đưa ra lần đầu tiên bởi Jannet và Plum, năm 1972. Trong đó nêu tình trạng thần kinh thực vật là sự phục hồi sau chết não, đặc điểm là có sự thức tỉnh nhưng không có sự nhận thức, bệnh nhân phục hồi được chu kỳ thức ngủ, và có thể có sự cảnh giác với kích thích đau. Sự phục hồi thường thấy ở người trẻ sau chấn thương, hơn là do các nguyên nhân thiếu máu não thiếu oxy. Nếu diễn tiến kéo dài hơn 1 tháng, thường gọi là tình trạng thực vật tạm thời. Nguyên nhân bệnh học thường do: tổn thương vỏ não lan tỏa, hoại tử lớp nuôi vỏ não điển hình, tổn thương chất trắng lan tỏa, tổn thương sợi trục lan tỏa, bệnh não chất trắng, hay hoại tử đồi thị. Theo Young 2008 thì tình trạng thần kinh thực vật là tình trạng người bệnh vẫn thức tỉnh nhưng không có khả năng nhận thức. Vị trí giải phẩu của tổn thương não hoặc toàn bộ vỏ não hai bán cầu hay đồi thị, hoặc chất trắng dưới vỏ có chức năng liên kết giữa các vùng vỏ não khác nhau hay liên kết giữa vỏ não với đồi thị. Tuy nhiên vào năm 2011, có tác giả đã định nghĩa cụ thể rõ ràng hơn về tình trạng thần kinh thực vật, theo định nghĩa này các bác sĩ thực hành có thể áp dụng một cách dễ dàng hơn. Tình trạng thần kinh thực vật là tình trạng thường gặp nhất ở những người bị hôn mê trước đó, và đã hồi phục được chu kỳ thức ngủ qua trung gian hồi phục RAS, người bệnh có tình trạng thần kinh thực vật có thể có những vận động tự động do sự hoạt động của thân não, và có thể bị hiểu lầm là hoạt động có ý thức như: nhăn mặt, ngáp, các đáp ứng cảnh giác. Tình trạng thần kinh thực vật tạm thời (PVS): là thuật ngữ qui định tình trạng người bệnh như trên phải kéo dài hơn 01 tháng. Tình trạng thần kinh thực vật kéo dài cũng được qui định là tình trạng người bệnh như trên phải tồn tại từ 3 tháng tới 01 năm, tùy vào nguyên nhân của tình trạng này và tuổi của người bệnh.
Sa sút trí tuệ (Dimentia), là một sự suy giảm kéo dài và tiến triển chức năng tâm thần do quá trình thoái hóa não thường không ảnh hưởng đến mức độ ý thức. Theo thông lệ, thuật ngữ này hàm ý một sự suy giảm khuếch tán lan tỏa các chức năng nhận thức hơn là suy giảm của một hoạt động tâm thần đơn giản như là ngôn ngữ. Theo DSM-IV xác định sa sút trí tuệ như sau: Sự tiến triển của nhiều khiếm khuyết nhận thức biểu hiện của cả hai (1) Giảm trí nhớ: suy giảm khả năng để tìm hiểu thông tin mới hoặc gọi lại thông tin trước đây đã học, (2) Một (hoặc hơn) về những rối loạn nhận thức sau đây: mất ngôn ngữ (ngôn ngữ xáo trộn), mất thực dụng (suy giảm khả năng thực hiện hoạt động vận động mặc dù chức năng vận động còn nguyên vẹn), mất nhận thức (không nhận ra hoặc xác định ra các đồ vật xung quanh mặc dù chức năng cảm giác còn nguyên vẹn), rối loạn chức năng điều hành (lập kế hoạch, tổ chức, sắp xếp, trừu tượng hóa). Thông thường, thuật ngữ sa sút trí tuệ được áp dụng trong rối loạn nguyên phát của bán cầu não, như do thoái hóa, chấn thương, và u. Vài trường hợp, sa sút trí tuệ có thể hồi phục một phần, như khi có kết hợp với suy tuyến giáp hoặc thiếu vitamin B12 hoặc trong chứng não úng thủy áp lực bình thường.
Một số dạng rối loạn ý thức không phải hôn mê
Hội chứng khóa trong (The locked-in syndrome), mô tả một tình trạng mà bệnh nhân bị mất điều khiển ly tâm, do liệt tứ chi và các dây thần kinh sọ thấp. Mặc dù không mất ý thức, những bệnh nhân khoá trong không thể đáp ứng với tất cả tác nhân kích thích. Đòi hỏi phải khám lâm sàng cẩn thận để phân biệt một bệnh nhân hội chứng khoá trong với một bệnh nhân hôn mê. Những bệnh nhân này thường còn giữ được kiểm soát những vận động mắt theo chiều dọc và mở mi mắt, điều này có thể dùng để xác nhận những đáp ứng của họ. Họ có thể được hướng dẫn để đáp ứng với người khám bằng cách sử dụng chớp mắt như là một mật mã. Nguyên nhân thường gặp nhất là một tổn thương của phần nền và mái cầu não giữa, trung tâm điều hòa hướng lên vỏ não kiểm soát chức năng vận động. Tuy nhiên về sau này các tác khác đã thống nhất: Người bệnh liệt hoàn toàn hay gần như hoàn toàn các chi, thường do sự tổn thương cấu trúc cầu não, não giữa. Sự liên lạc với môi trường xung quanh chỉ có thể bằng cử động mắt hay chớp mắt, nhưng cho rằng hội chứng khóa trong không phải rối loạn ý thức, có thể xảy ra như một tình trạng kéo dài trong sự tái phát của hôn mê. Còn Zeman thì nhận định đây là một diễn tiến của bệnh, không phải trong diễn tiến bệnh học rối loạn ý thức, tuy nhiên trên lâm sàng gây nhầm lẫn khá nhiều với rối loạn ý thức, đặc biệt là hôn mê.
Chứng lặng thinh bất động (Akinetic mutism), mô tả một tình trạng im lặng, đặc trưng chính là tình trạng thay đổi ý thức bán cấp hay mãn tính, trong lúc chu kỳ ngủ-thức đã trở lại, bằng chứng hoạt động tâm thần có thể biểu hiện ra bên ngoài vẫn gần như hoàn toàn vắng lặng và hoạt động vận động tự phát là ít, thường do tổn thương đồi thị và nền não trước. Theo Zeman, năm 2008, chứng lặng thinh bất động là tình trạng vô cảm nổi bật, chỉ có vài bằng chứng về nhận thức, đặc điểm bởi có sự dõi mắt và phát âm không tròn chữ, thường do tổn thương thùy trán giữa.
Chết não (Brain death), mất toàn bộ và không thể hồi phục được các chức năng não. Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của hầu hết các nước bao gồm: toàn bộ vùng thân não và hạ đồi bị phá hủy không thể hồi phục được. Tuy nhiên các biện pháp xác định bắt buộc phải cho thấy được sự mất toàn bộ chức năng não cùng với các biện pháp chứng minh không có lưu thông máu trong toàn bộ não[38]. Theo Zeman 2008, chết não là sự nhấn mạnh của mất toàn bộ và không thể hồi phục được của tất cả các chức năng thân não. Ở Anh đã nêu vấn đề chết não trong luật hiến tạng cho phép việc ghép tạng, thông thường sự ngừng tim sẽ xảy trong vòng vài giờ đến vài tuần sau đó.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
