Địa Chỉ: Đ/c: 814/21 Sư Vạn Hạnh, phường 12, quận 10, Tp.HCM
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA CƠN NHƯỢC CƠ
Cơn nhược cơ là một tình trạng cấp cứu. Bệnh có thể tử vong, nếu không được hổ trợ hô hấp kịp thời và đúng cách. Điều trị cơn nhược cơ nhằm làm tăng cường sức cơ để bệnh nhân có thể tự thở tốt hơn và phòng ngừa khỏi suy hô hấp về sau. Hầu hết bệnh nhân biểu hiện cơn nhược cơ đều có một yếu tố nguy cơ nào đó có thể nhận biết được. Việc chẩn đoán cơn nhược cơ cần được chú ý ở tất cả các bệnh nhân có suy hô hấp, với căn nguyên không rõ ràng. Việc điều trị cấp cứu cần phải hổ trợ hô hấp, điều trị tổng quát, và thiết lập các biện pháp để cải thiện sự ức chế thần kinh cơ sau đó bao gồm thay huyết tương, truyền tĩnh mạch Globulin miễn dịch, loại bỏ các yếu tố thúc đẩy.
Hiện nay tỉ lệ hồi phục đã cải thiện đáng kể, và tỉ lệ tử vong vào khoảng từ 4 đến 8%.(Bershad EM, Feen ES, Suarez JI.2008). Trong một nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng của tất cả các bệnh nhân nhược cơ có khả năng diễn tiến thành cơn nhược cơ, cho rằng biến chứng chủ yếu của bệnh nhược cơ là cơn nhược cơ. Việc thở máy, theo dõi và điều trị tích cực ở khoa Săn sóc đặc biệt, nhận biết và điều trị sớm các yếu tố nguy cơ của cơn nhược cơ, test sử dụng edrophonium, dùng các thuốc kháng cholinesterase, liệu pháp điều trị corticoide, điều trị ức chế miễn dịch, thay huyết tương và truyền tĩnh mạch Globulin miễn dịch (gammaglobulin) đã góp phần làm giảm tỉ lệ vong cho đến hiện nay.
Các chẩn đoán lâm sàng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng bao gồm, sự yếu cơ dao động và sự mõi cơ quanh ổ mắt gây triệu cứng sụp mi và song thị. Thuật ngữ nhược cơ ổ mắt đơn thuần dùng để chỉ tình trạng triệu chứng chỉ ở mắt trong thời gian tối thiểu trên 12 tháng. Nhược cơ toàn thể để chỉ tình trạng yếu cơ lan rộng có và thường ít có kèm với các triệu chứng mắt.
Một biện pháp chẩn đoán lâm sàng là sử dụng chất ức chế cholinesterase tác dụng ngắn (khoảng 3 đến 10 phút). Atropin (0,5-1mg) là thuốc đối vận phải có sẵn đề phòng tác dụng phụ muscarinic. Sự tác dụng nhanh sau khi tiêm tĩnh mạch cho phép ảnh hưởng giữa acetylcholine và số lượng thụ thể acetylcholine còn chức năng bình thường, và còn bù một phần các thụ thể đã bị mất chức năng. Test chẩn đoán này nện được thực hiện cùng với sự theo dõi khách quan như ghi lại điểm hay ghi hình lại sự yếu của nhóm cơ rõ ràng có thay đổi sức cơ.
Bệnh nhân ngoại trú có thể thay edrophonium bằng test uống pirydostigmine. Bệnh nhân được uống 60mg và đánh giá kết quả sau từ 60 đến 90 phút. Test edrophonium không phải hoàn toàn đặc hiệu cho bệnh nhân nhược cơ, sự đáp ứng dương tính giả hay không rõ ràng được thấy ở những bệnh nhân có u thân não hay dị dạng mạch máu não, bệnh thần kinh sọ, và các u ổ mắt, vì thế nên tầm soát các nguyên nhân này trước khi thực hiện test. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán bao gồm tìm tự kháng thể đặc hiệu và các bất thường liên quan có thể ảnh hưởng đến sự dẫn truyền thần kinh cơ.
Theo tác giả LC Werneck, trong bài tổng kết 24 trường hợp điều trị cơn nhược cơ báo cáo năm 2002, các yếu tố tiên lượng cơ nhược cơ bao gồm: nhiễm trùng, tiếp xúc vơi độc chất, các yếu tốc xúc cảm, phẩu thuật, bệnh tuyến giáp, và sử dụng thuốc. Trong đó nhiễm trùng là dẫn đầu trong các yếu tố thúc đẩy cơn nhược cơ, chiếm khoảng 38% bệnh nhân có cơn nhược cơ.
Theo nguyên cứu của bác sĩ Luận (9NC nhược) thì yếu tố nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy vào cơn nhược cơ hàng đầu, chiếm tới 46,3% số bệnh nhân nhược cơ trong mẫu nghiên cứu. Chủ yếu là nhiễm trùng hô hấp, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng không bị nhược cơ (với p<0,001).
|
Thuốc gây mê |
Ether,Halothane,Methoxyflurane,Chloroform,Xylocaine |
|
Thuốc chống loạn nhịp |
Lidocaine, Procainamide, Quinidine |
|
Thuốc kháng sinh |
Gentamycine,Kanamycine,Lincomycine,Neomycine, Streptomycine,Tobramycine,Viomycine,Bacitracine, Clindamycine,Colistin,Ciprofloxacine,Norfloxacine, Polimycine B, Tetracyclines |
|
Thuốc chống động kinh |
Diazepam, Phenytoin, Trimethadione |
|
Thuốc điều trị cao huyết áp |
Atenolol, Nadolol, Oxprenolol, Propranolol, Tenormin, Trimethaphan, Camsylate, Verapamil |
|
Thuốc chống thấp |
Chloroquine, D-penicilamin |
|
Thuốc tẩy |
Citrate magie, Thuốc tẩy magie |
|
Thuốc lợi tiểu |
carbonic anhydrase, Chlorthalidone, Ethacrynic acid, Furosemide, Zaroxolyn, Hydromax, Thiazide |
|
Hormon |
ACTH, Corticosteroids,thuốc ngừa thai, Hormon giáp |
|
Thuốc diệt côn trùng |
Parathion, Malathion, phospho hữu cơ |
|
Thuốc dãn cơ |
Curace,Succinylcholine,Decamethonium,Cellamine Dimethyltubocuranium,Hexafluorenium,Metocurine, Orphenadrine, Pancuronium, tubocuranium |
|
Thuốc an thần |
Barbiturate,Narcotics(Morphin…),Benzodiazepine, Promazine |
Bảng 1: Các thuốc có thể thúc đẩy tăng nguy cơ cơn nhược cơ.
Việc sử dụng thuốc (bảng 1) làm tăng nguy cơ vào cơn nhược cơ được xếp hàng thứ hai sau yếu tố nhiễm trùng, chiếm tỷ lệ khá cao khoảng 69,23% số bệnh nhân bị cơn nhược cơ. Trong đó việc bắt đầu điều trị corticoides ở những bệnh nhân nhược cơ độ IIB trở lên cũng là yếu tố làm thúc đẩy vào cơn một cánh rõ ràng, chiếm tới 51,85% (9NC nhược). Tuy nhiên theo các tác giả
Chuyên về nhược cơ thì tình trạng yếu cơ có thể xảy ra thoáng qua ở giai đoạn 7 đến 10 ngày sau khi sử dụng corticoides. Ngoài ra các thuốc khác làm thúc đẩy vào cơn nhược cơ cũng cần phải chú ý là các thuốc kháng sinh nhóm Macrolid (74%), nhóm Quinolone (12,96%), thuốc an thần kinh Benzodiazepin (11,11%), và thuốc Magnesium (14,81%) các trường hợp cơn nhược cơ có dùng các thuốc trên. Cũng theo nghiên cứu này tác giả đưa ra rằng đa số bệnh nhân tự mua thuốc, một số ít mua thuốc theo toa nhưng có các thuốc làm tăng nặng tình trạng nhược cơ.
Trong một nghiên cứu ở Việt Nam vấn đề tự ngưng thuốc điều trị, làm tăng tình trạng vào cơn nhược cơ là khá phổ biến chiếm 31% trường hợp, trong đó tỷ lệ ngưng cả hai thuốc điều trị bao gồm prenisond và pyridostigmine là 6%, trong khi một nghiên cứu khác ở Ấn độ công bố năm 2005 cho thấy tỷ lệ ngưng thuốc điều trị chỉ ở khoảng 4%. Điều này chứng tỏ việc tuân thủ điều trị kém là do nhiều tố như điều kiện kinh tế kém, điều trị bệnh không cải thiện, do tư vấn và quản lý bệnh kém hiệu quả. Do đó tăng cường hiểu biết về điều trị bệnh cho người cán bộ y tế là hết sức cần thiết, để cho người bệnh thấy được lợi ích cả về mặt kinh tế lẫn tinh thần và sức khỏe là điều hết sức cần thiết. Tuy nhiên quá trình thực hiện quản lý được tốt còn hết sức phức tạp cần phải nghiên cứu thêm.
Khoảng 65% bệnh nhân nhược cơ trẻ có kháng thể kháng thụ thể cholinesterase, và phần nhiều là phụ nữ có tăng sản tuyến ức, và có khoảng 15% trong tổng số bệnh nhân có u tuyến ức. Cắt tuyến ức luôn được đề nghị ở bệnh nhân có u tuyến ức. Cắt tuyến ức sớm trong khoảng 2 năm đầu của bệnh kể từ khi có triệu chứng đầu tiên cũng là biện pháp tối ưu ở người trưởng thành với bệnh nhược cơ toàn thân có kháng thể kháng thụ thể cholinesterase và không có u tuyến ức. Cắt tuyến ức thường được thực hiện sau khi ổn định các triệu chứng với phương pháp lọc huyết tương, được cho là có sự cãi thiện tốt sau phẩu thuật. Đối với bệnh nhân có tiền căn cơn nhược cơ và có biểu hiện các triệu chứng hành não là các yếu tố nguy cơ kết hợp với nguy cơ cơn nhược cơ sau phẩu thuật, và việc dùng liều cao pyridostigmine (>270mg) và ở bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể BMI >25,6 được tiên lượng xấu hơn sau phẩu thuật cắt tuyến ức. Trong thực hành, việc cắt tuyến ức tốt nhất thực hiện ở bệnh nhân có tăng sản tuyến ức, trẻ dưới 6 tuổi, và có kháng thể kháng thụ thể cholinesterase. Hiệu quả của việc cắt tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ không có tăng sản tuyến ức đang còn được nghiên cứu đánh giá. Tuy nhiên, có vài bằng chứng cho thấy rằng việc cắt tuyến ức ở những bệnh nhân không có u tuyến ức có thể làm tăng nguy cơ cơn nhược cơ sau phẩu thuật. Hơn nữa, cơn nhược cơ cũng xuất hiện nghiêm trọng hơn và phải điều trị thở máy kéo dài hơn nếu cơn có xảy ra. Cơn nhược cơ sau phẩu thuật cũng thường gặp ở khoảng 12 đến 34%, và thường có liên quan với tiền căn cơn nhược cơ và các triệu chứng hành não trước phẩu thuật.
Yếu tố tiên lượng sau phẩu thuật cắt tuyến ức phụ thuộc rất nhiều vào tiền căn, các triệu chứng và điều trị trước phẩu thuật. Trong một nghiên cứu của tác giả Trung Quốc, tổng số phẩu thuật 176 bệnh nhân với bệnh nhược cơ toàn thể, trong đó có 36 bệnh nhân bị cơn nhược cơ sau phẩu thuật cần phải điều trị thở máy kéo dài. Tác giả này đã nêu ra rằng các yếu tố trước phẩu thuật như: các triệu chứng hành não, tiền căn cơn nhược cơ, bệnh sử có nhiễm trùng, và sử dụng liều cao pyridostigmine đều là các yếu tố nguy cơ độc lập của cơn nhược cơ sau phẩu thuật, và việc quan tâm kỹ càng các yếu tố này có thể phòng ngừa được cơn nhược cơ sau phẩu thuật.
Trong một nghiên cứu trên 122 bệnh nhân có cơn nhược cơ xuất hiện sau phẩu thuật, cho thấy có các yếu tố nguy cơ trước đó như: có triệu chứng hành não, có tiền căn nhược cơ, có nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholine cao hơn 100mmol/l, và lượng máu mất trong phẩu thuật trên 1000ml. Và các tác giả đã đề nghị rằng việc đánh giá cẩn thận các yếu tố nguy cơ trước và sau phẩu thuật nên được thực hiện cẩn thận để đề phòng sự xuất hiện cơn nhược cơ sau phẩu thuật.
6.Trầm cảm, rối loạn cảm xúc.
Theo các nghiên cứu gần đây, yếu rối loạn cảm xúc đã dược cho là có làm gia tăng tần suất cơn nhược cơ ở những bệnh nhân nhược cơ, có thể do cơ chế làm tăng lượng cathecholamine trong máu khi bị kích thích, làm tăng hoạt động cơ dẫn đến mau mõi và yếu cơ. Trong một nghiên cứu trước đây, tỷ lệ bệnh nhân bị cơn nhược cơ có trầm cảm chiếm tỷ lệ khoảng 58%, tác giả này cho rằng căng thẳng tâm lý sẽ dẫn đến vấn đề rối loạn miễn dịch.
7.Các yếu tố không biết được.
Các trường hợp cơn nhược cơ không tìm được yếu tố thúc đẩy cũng gặp ở tỷ lệ cao trong các nghiên cứu. Cho nên trong một vài biện pháp điều trị cơ bản như thay huyết tương, điều hòa hay ức chế miễn dịch, cắt tuyến ức, trong một số diễn tiến bệnh vẫn không thể lường trước được nguy cơ xảy ra cơn nhược cơ. Trong nghiên cứu của một tác giả tỷ lệ này vào khoảng 13% trong số tất cả những bệnh nhân bị cơn nhược cơ. Còn theo một tác giả khác nghiên cứu ở Ấn độ công bố năm 2005 thì tỷ lệ này còn cao hơn vào khoảng 30%(7/24 bệnh nhân).
