• CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG SỐNG NGƯỜI BỆNH PARKINSON
• Lượt xem: 1219

  

  Tweet

CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON

Giới thiệu bệnh Parkinson

       Chẩn đoán bệnh Parkinson là một tình huống lâm sàng thường gặp, và được thiết lập do các chuyên gia thần kinh, lão khoa, và nội khoa. Tuy nhiên, việc chẩn đoán không phải lúc nào cũng dễ. Các tiêu chuẩn hướng dẫn chẩn đoán bệnh Parkinson vô căn vẫn còn dựa trên mô học, sự mất các tế bào thần kinh phóng thích dopamin ở trong chất đen não bộ, và các thể Lewy ở các tế bào thần kinh còn lại. Nhưng bất kỳ tiêu chuẩn hướng dẫn nào cũng cần khám nghiệm tử thi trong khi các bác sĩ đang phải đối mặt với người bệnh đang sống. Do đó việc chẩn đoán vẫn còn là một vấn đề lâm sàng, và vai trò của xét nghiệm cận lâm sàng và hình ảnh học rất ít.

       Các bác sĩ phải dựa vào sự kết hợp của các triệu chứng lâm sàng, đặc điểm khởi phát, tính đối xứng, tiến triển và sự đáp ứng với điều trị. Vì vậy, quá trình chẩn đoán vẫn còn mang tính chủ quan, và khả năng bị sai sót là điều không đáng ngạc nhiên lắm. Có hai nghiên cứu thực hiện ở bệnh viện vào đầu những năm 1990 cho thấy rằng chỉ khoảng ba phần tư bệnh nhân được chẩn đoán sau cùng là bệnh Parkinson có được xác nhận đúng từ bằng chứng tử thiết.

       Mặc dù có nhiều nghiên cứu gần đây đã xác định việc chẩn đoán chính xác đã cao hơn, có lẽ đến hơn 90% là do các đơn vị chuyên khoa sâu. Có hai tiêu chuẩn chẩn đoán được đưa ra để chẩn đoán bệnh Parkinson và hội chứng Parkinson là tiêu chuẩn của Hiệp hội bệnh Parkinson Vương quốc Anh (the UK Parkinson’s Disease Society (PDS) Brain Bank criteria), và tiêu chuẩn Gelb (the Gelb criteria). Hai tiêu chuẩn này giúp chẩn đoán chính xác bệnh Parkinson, tuy nhiên do bệnh Parkinson phải được chứng minh thực sự bằng giải phẩu bệnh nên chẩn đoán có thể bị loại khi tuân theo tiêu chuẩn này với độ chính xác trên 35%. Do đó, mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác giúp ích cho nghiên cứu, nhưng không phải luôn thích hợp trong thực hành lâm sàng, nơi quan trọng không thể nhầm lẫn các bệnh nhân bệnh Parkinson rõ ràng.

Các triệu chứng bệnh Parkinson ảnh hưởng đến chất lượng sống

    1.Triệu chứng vận động

      Run (tremor): run khi nghỉ là triệu chứng có thể thấy được và cổ điển nhất của bệnh Parkinson. Khoảng 70% bệnh nhân có triệu chứng này, đây là triệu chứng khó điều trị nhưng ít gây tàn phế, người bệnh vẫn duy trì được các hoạt động sống hàng ngày. Bệnh nhân bị hạn chế các hoạt động xã hội do mặc cảm bệnh. Ngoài ra stress làm tăng run, nên cũng làm hạn chế sự sẵn sàng tham gia trong cuộc sống xã hội.

     Cứng đờ (Rigidity): thường được mô tả như sự đề kháng định hình đối với các cử động thụ động, thường cứng ở các vùng cổ tay, khuỷu, cổ, và gối. Cứng các cơ  ở mặt làm cho mặt bệnh nhân không cử động tạo ra dạng giống mặt nạ, làm hạn chế biểu lộ cảm xúc trên nét mặt là một trong những nguyên nhân làm hạn chế giao tiếp

     Chậm vận động (Bradykinesis): là khó khởi sự và duy trì vận động, các cử động chậm và được thực hiện với sự cố gắng đáng kể.

    Rối loạn tư thế và dáng đi: khi bệnh tiến triển, bệnh nhân khó giữ được tư thế thẳng nên dáng người khum ra trước. Bất thường tư thế làm giảm đáng kể khả năng đi lại của bệnh nhân, là tăng nguy cơ chấn thương do té. Bệnh nhân chỉ có thể đi từng bước nhỏ do bị cứng và thay đổi tư thế, khó khởi động đi và khó dừng lại nếu không chộp được vật cố định xung quanh. Đây là đặc tính quan trọng để phân biệt với rối loạn tư thế và dáng đi do thuốc và rượu (dáng đi vội vã không đúng lúc). Khi bệnh nặng hơn bệnh nhân cần các công cụ hổ trợ (như: gậy, khung đi, hay xe lăn) làm hạn chế hoạt động hàng ngày, bệnh nhân phải tự thích nghi với sự suy giảm hoạt động của mình, và có mặc cảm trong giao tiếp xã hội.

     Hiện tượng “tắt mở” (On-Off Phenomenon) : Ở giai đoạn bệnh toàn phát, bệnh nhân vào thời kỳ cửa sổ điều trị hẹp, kém đáp ứng với điều trị không được biết trước và gây ra hiện tượng “tắt mở” hay “on-off”. Trong hiện tượng này người bệnh đôi khi ở giai đoạn “on” đi lại được tự do, nhưng sau đó lại rơi vào giai đoạn “off” bệnh nhân bị “đông cứng” không thể di chuyển được, giống như đóng công tắc điện, bệnh nhân có cảm giác chân của mình như bị mọc rễ. Nguyên nhân của hiện tượng này chưa được biết rõ, có lẽ có liên quan đến sự mất liên tục các tế bào thần kinh tạo dopamine. Do hiện tượng này không được biết trước, nên nó gây tàn phế nghiêm trọng, và ảnh hưởng chất lượng sống của bệnh nhân.

     Khó nuốt và khó nói (Swallowing and Speech Defects) là triệu chứng thường ảnh hưởng đến người bệnh, gây mất trọng lượng cơ thể, có thể gây nghẹn sặc và viêm phổi hít. Việc điều trị rất khó khăn, levodopa có thể dùng trước khi ăn, và ăn khi thuốc bắt đầu có tác dụng tối đa. Khó nói làm cản trở giao tiếp, làm ảnh hưởng đến công việc. Levodopa đã được chứng minh có cải thiện triệu chứng này. Tuy nhiên bệnh nhân nên tăng cường luyện giọng với các chuyên gia thanh âm.

     Khó viết có thể là triệu chứng sớm của bệnh, bệnh nhân viết một cách bình thường lúc mới bắt đầu viết, sau đó chữ viết nhỏ dần đến mức không đọc được. Khó viết cũng có thể ảnh hưởng đến công việc hàng ngày của bệnh nhân tuy không nhiều.

    2.Các triệu chứng không phải vận động

      Trầm cảm (Depression) là vấn đề đã được tập trung nghiên cứu. Có đến 20- 90% bệnh nhân Parkinson trầm cảm nặng so với 7% trong dân số chung. Có thể là trầm cảm phản ứng với những sự cố bên ngoài xảy ra trong thời gian ngắn, phần lớn bệnh nhân tự vượt qua ít khi cần sự hổ trợ tâm lý. Tuy nhiên đa số bệnh nhân bệnh Parkinson là trầm cảm nội sinh do mất cân bằng hóa sinh trong não có thể đe dọa tính mạng nếu không điều trị. Việc chẩn đoán khó ở bệnh nhân Parkinson do sự trùng lắp triệu chứng của hai dạng trầm cảm này.

      Sa sút trí tuệ (Dementia) cũng là triệu chứng thường gặp ước khoảng 20% người bệnh parkinson. Người bệnh có 3 trong số các dấu hiệu: rối loạn ngôn ngữ, trí nhớ, kỹ năng thị giác, xúc cảm, cá tính, và nhận thức trong khi vẫn tỉnh táo bình thường. Sự duy trì trí nhớ dài hạn giúp bệnh nhân vẫn giữ được các thái độ giao tiếp xã hội bình thường ở giai đầu của bệnh. Sự mất khả năng học và suy giảm trí nhớ ngắn hạn gây ra những đợt bùng phát sút giảm tinh thần có thể nặng dần và rơi vào suy sụp, đôi khi làm thay đổi nhân cách và hành vi của bệnh nhân.

      Rối loạn giấc ngủ thường hay được phản ảnh từ bệnh nhân. Rối loạn khởi đầu giấc ngủ, thức giấc nhiều lần trong đêm, dậy sớm vào buổi sáng, buồn ngủ quá mức vào ban ngày, và ngủ gật là những biểu hiện rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh Parkinson. Sự thiếu thuốc vào ban đêm làm giảm khả năng giữ tư thế khi ngủ, bệnh nhân phải thức giấc để xoay trở tư thế rồi không thể ngủ lại được. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân ngủ suốt ngày, việc tầm soát các bệnh chuyển hóa gây rối loạn chu kỳ thức ngủ là cần thiết. Ngủ gật bất cứ lúc nào hay ác mộng đôi khi do tác dụng phụ của levodopa. Việc điều trị hiện còn khó khăn, kết quả điều trị còn bị hạn chế.

      Rối loạn chức năng sinh dục (Sexual Dysfunction): chức năng tình dục của bệnh nhân parkinson chưa được quan tâm đúng mức có lẽ một phần do hầu hết bệnh nhân đều lớn tuổi, và đã giảm nhu cầu tình dục. Theo các nghiên cứu tần suất giao hợp giảm đi theo tuổi, tuy nhiên duy trì chức năng tình dục có vai trò quan trọng trong cuộc sống của người lớn tuổi. Rối loạn hoạt động tình dục ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe ở bệnh nhân trung niên. Rối loạn thần kinh tự động trên hệ niệu dục, trầm cảm, thuốc và tính cách cá nhân tất cả đều có vai trò tác động đến rối loạn này. Các yếu tố khác bao gồm rối loạn vận động, mệt mõi, rối loạn giấc ngủ, kể cả thuốc điều trị parkinson chủ yếu là levodopacũng liên quan ảnh hưởng đến chức năng sinh dục. Bệnh nhân cảm thấy sức khỏe tốt hơn vào buổi sáng, sau khi uống liều thuốc đầu tiên, và mệt mõi hơn vào cuối ngày. Cũng có báo cáo cho thấy có tăng chức năng sinh dục do levodopa, phát sinh vấn đề khi người phối ngẫu không chia sẽ được với họ.

     Việc lái xe: Trong điều trị, xem như chưa hoàn tất khi chưa đề cập đến vấn đề lái xe của bệnh nhân. Các rối loạn vận động, cũng như suy giảm nhận thức làm giảm sự an toàn giao thông khi bệnh nhân lái xe. Một số bệnh nhân có thể thi lấy lại bằng lái xe, trong khi số khác thì không và phụ thuộc hoàn toàn vào người khác.

     Nghề nghiệp (Employment): Bệnh có thể làm giảm khả năng và trách nhiệm của người bệnh trong công việc. Bệnh nhân có nên nói với người quản lý công việc hay không? Câu trả lời khác nhau trong từng trường hợp cụ thể. Theo các tác giả có kinh nghiệm thì các bệnh nhân khi được chẩn đoán bệnh Parkinson thường bị bổ nhiệm chức vụ khác, hay bị buộc phải nghỉ hưu sớm.

Các vấn đề điều trị liên quan đến chất lượng sống

   1.Điều trị bệnh parkinson giai đoạn sớm

     Bắt đầu khi các triệu chứng vận động ảnh hưởng đấn chất lượng sống hàng ngày của bệnh nhân. NICE hướng dẫn bắt đầu bằng một thuốc trong ba thuốc được sử dụng hàng đầu là: levodopa, đồng vận dopamine và ức chế MAO B. levodopa điều trị các triệu chứng vận động tốt hơn các chất đồng vận dopamine, đặc biệt có lợi ở những người bệnh nhân trẻ còn cần các kỹ năng vận động trong công việc. Các chất đồng vận dopamine đã biết nhiều năm nay chiết xuất từ nấm cựa gà (như bromocriptine, lisuride, pergolide, và cabergoline) có thể gây tràn dịch màng phổi, màng tim, phúc mạc và có thể gây xơ hóa. Người ta cho rằng các chất đồng vận dopamine không phải từ nấm cựa gà (như pramipexol, ropinirole và rotigotine) ít gây ra các tác dụng như vậy, nhưng chưa có đầy đủ bằng chứng lâm sàng chứng minh. Có vài nghiên cứu gần đây cho thấy tác động trên bệnh van tim của pergolide và cabergoline, dẫn đến việc đưa sử dụng các đồng vận dopamine chiết xuất từ nấm cựa gà xuống hàng sử dụng thứ hai sau các chất đồng vận không phải từ nấm cựa gà.

Bảng 1: Sự lựa chọn tối ưu các thuốc điều trị parkinson giai đoạn sớm

    2.Điều trị parkinson giai đoạn muộn

Bảng 2: Sự lựa chọn tối ưu các thuốc điều trị parkinson giai đoạn muộn

      Phần lớn bệnh nhân sau cùng sẽ cần levodopa, vì thế không thể tránh được các biến chứng vận động. Ở giai đoạn này, NICE khuyến cáo điều trị kết hợp levodopa hoặc với các thuốc đồng vận dopamine, ức chế MAO B, hoặc với ức chế COMT (catechol-O-methyl transferase). Có bằng chứng cho thấy rằng các thuốc này làm giảm thời gian “off” và giảm liều levodopa, nhưng bệnh nhân phải chịu nhiều tác dụng phụ.

     3.Điều trị bệnh parkinson giai đoạn toàn phát

     Có ba nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng về việc dùng amantadine để điều trị loạn vận động của bệnh parkinson giai đoạn muộn. NICE  cũng hướng dẫn sử dụng amantadine như là thuốc chống loạn động. Apomorphin đối vận dopamine dùng đường uống không hiệu quả do chuyển hóa quá mức qua gan. Thuốc còn được dùng tiêm cách quảng để kéo bệnh nhân ra khỏi giai đoạn “off” hoặc truyền dưới da cho nhiều bệnh nhân với các giai đoạn “off”.

     Cả hai cách dùng đều cần phải điều trị liên tục với domperidone đề phòng nôn ói. Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả và an toàn của apomorphin tiêm, nhưng chỉ với các quan sát có giá trị với apomorphin tiêm cách quảng. Tuy nhiên NICE phê chuẩn cho cả hai cách dùng trong điều trị các biến chứng vận động, là các biến chứng rất khó điều trị với thuốc uống. Các hướng dẫn của NICE công nhận cho việc truyền liên tục dạng keo levodopa trực tiếp vào trong hồi tràng (Duodopa®) để điều trị các biến chứng vận động nặng.

     Nghiên cứu cũng cho thấy việc truyền này làm giảm thời gian “off” và cải thiện chức năng vận động, giúp dễ dàng thực hiện các hoạt động hàng ngày và làm tăng chất lượng sống của người bệnh. Tuy nhiên việc sử dụng vẫn còn bị hạn chế do giá thành quá cao, và phải mở dạ dày ra da ở những bệnh nhân quá yếu.

    4.Điều trị phẩu thuật

    Sự hiểu biết rõ ràng về cơ chế thần kinh của bệnh Parkinson cho thấy rằng các nhân dưới đồi thị hoạt động quá mức. Cơ sở này hình thành phương pháp phẩu thuật kích thích làm tắt hoạt động của các nhân dưới đồi thị ở hai bên bán cầu não. Có nhiều báo cáo hàng loạt ca lâm sàng không đối chứng về phẩu thuật kích thích các nhân dưới đồi thị này, và có bốn nghiên cứu ngẫu nhiên có chứng cho thấy rằng kích thích các nhân dưới đồi làm giảm thời gian “off” và sự tàn phế trong thời gian “off”, vì thế việc dùng các thuốc uống điều trị loạn động có thể được giảm bớt.

    Phân tích meta các kết quả của các nghiên cứu ngẫu nhiên có chứng này cho thấy sự cải thiện ổn định so với việc trì hoản phẩu thuật ở các thời điểm 5,12, và18 tháng xung quanh mức 5 điểm theo thang chỉ số tóm tắt chất lượng sống của bệnh nhân parkinson (Parkinson’s Disease Questionnaire Summary Index: PDQ 39 SI), một sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng so với những gì được thấy trước đây. NICE hướng dẫn sử dụng phẩu thuật kích thích các nhân dưới đồi thị cho những bệnh nhân có biến chứng vận động khó điều trị ngay cả với các thuốc tốt nhất, những người có điều kiện sinh học phù hợp và không có các bệnh phối hợp nặng đáng kể, những người có đáp ứng với levodopa và không có bệnh tâm thần đang diễn tiến (trầm cảm hay sa sút trí tuệ). Tuy nhiên hiệu quả an toàn về lâu dài chưa được kiễm chứng khi các vấn đề trầm cảm và tự tử ngày càng nhiều, và chi phí phẩu thuật vẫn còn cao, cho nên điều trị phẩu thuật chưa được áp dụng rộng rãi.

Kết luận

    Các bệnh nhân parkinson không chỉ khó khăn với các triệu chứng vận động mà còn chịu sự tác động mạnh của các vấn đề tâm lý nên bệnh có ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng sống. Các dấu hiệu tâm lý của bệnh có thể biểu hiện kín đáo cùng với sự tiến triển của bệnh. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân miễn cưỡng thảo luận với bác sĩ về vấn đề này. Thật không may, các vấn đề này liên quan thầm lặng như một tác động âm tính mặc nhiên thích nghi trong các giai đoạn của bệnh,dung nạp và đáp ứng với điều trị, và rồi ảnh hưởng đến chất lượng sống.

    Các dữ liệu chăm sóc bệnh nhân hiện nay chủ yếu tập trung vào các triệu chứng vận động, rất ít chú ý xử lý các tình huống tâm lý phát sinh trong quá trình bệnh. Chất lượng sống được biết đến chủ yếu liên quan giữa bệnh nhân và gia đình của họ. Sự tiến bộ y khoa đang tập trung nhìn nhận và đảm trách quản lý chất lượng sống như là tiêu chuẩn chính trong sự đánh giá các can thiệp điều trị bảo vệ sức khỏe.

    Khái niệm chất lượng sống rồi đây trở thành một khía cạnh chức năng của sức khỏe để thực hiện các vai trò xã hội, sức khỏe tâm thần, trạng thái cảm xúc, chủ thể thịnh vượng và quan hệ tốt. Sự thỏa mãn cuộc sống, lòng tự trọng, sự khỏe mạnh được xác định như các yếu tố then chốt của chất lượng sống.

    Rõ ràng việc cải thiện điều trị các triệu chứng của bệnh trong các giai đoạn khác nhau, và việc thực hiện các bước trong công tác theo dõi và quản lý là hết sức cần thiết để không ngừng đưa chất lượng sống của bệnh nhân bệnh parkinson đạt đến mức tối đa có thể đạt được.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Hữu Công. Các thang điểm đánh giá bệnh Parkinson. Tham khảo thần kinh học. Thankinhhoc.com.
2. Lê Minh. Rối Loạn Vận Động do Tổn thương Hạch Đáy. Triệu Chứng Lâm Sàng 2002, trang 11-13.
3. Vũ Anh Nhị. Bệnh Parkinson. Thần kinh học. Nhà xuất bản Đại Học Quốc Gia TP Hồ Chí Minh 2006, p:157-165.
4. Clarke CE. Parkinson's disease. BMJ. 2007 Sep 1;335(7617):441-5.
5. Kate S M Taylor. Is it Parkinson’s disease, and if not, what is it?. Practical Neurology 2006;6;154-165.
6. Michael  J. Aminoff, MD, DSc, FRCP. Parkinson’s disease. February 2001, Volume 19, Number 1, p: 119-125.
7. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Guidelines - Parkinson's disease: diagnosis and management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians; 2006. p 13-19.
8. Rosa Quelhas, M.D. Manuela Costa, M.D. Anxiety, Depression, and Quality of Life in Parkinson’s Disease. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2009; 21:413–419